[별지 2호 서식]

접수번호
본부영사확인 신청서
1. 신청자 인적사항
신청인 성명					신청인 영문성명
생년월일					연락처
주소
2. 대리인 인적사항
대리인 성명					신청인과의 관계
생년월일					연락처
3. 신청 문서 관련
문서의 명칭
제출대상 공관
문서발급기관		(국문)				(영문)
이상과 같이 본부영사확인 발급을 신청합니다. ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일 신청인(또는 대리인) : (서명)
					공용란 (Official Only)
					접수일자
					발급여부		발급 ( ), 불허 ( )
					발급일자
					발급번호